縣醫(yī)療保障局2023年工作總結(jié)和2024年工作計(jì)劃

今年以來，縣醫(yī)保局堅(jiān)持以人民為中心，按照縣委縣政府和上級(jí)醫(yī)保部門部署要求，圍繞公平精準(zhǔn)、便民利民，抓改革、惠民生、強(qiáng)基礎(chǔ)，著力提升醫(yī)療保障水平，群眾獲得感和滿意度進(jìn)一步提升。我縣被列為全國基金監(jiān)管全國執(zhí)法試點(diǎn)，基金監(jiān)管“辦案超市”被人民日?qǐng)?bào)紙媒刊登報(bào)道。我局被評(píng)為2023年度全省醫(yī)保系統(tǒng)成績突出集體。省市綜合考核指標(biāo)中的城鄉(xiāng)困難群眾保障率，我縣位居全市第一。

（一）2023年重點(diǎn)工作完成情況

1、落實(shí)“醫(yī)保紓困”，推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，我局全力做好防范化解因病致貧返貧工作，實(shí)現(xiàn)困難群眾資助參保率、醫(yī)療救助率、高額醫(yī)療費(fèi)用化解率三個(gè)100%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，今年以來資助20352名困難群眾參加基本醫(yī)保和益康保，發(fā)放醫(yī)療救助XX萬元，化解23名群眾高額醫(yī)療費(fèi)用XX萬元，及時(shí)減輕困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。困難群眾醫(yī)療費(fèi)用綜合保障率達(dá)89%，全市排名前三。

2、緊盯醫(yī)療保障，全方位完成民生實(shí)事。全面完成省政府民生實(shí)事項(xiàng)目，2023年我縣益康保參保共43萬人，參保率56.08%，超額完成省定50%要求；開通跨省門診慢特病直接結(jié)算醫(yī)院35家，超額完成31家；跨省住院直接結(jié)算率需要達(dá)到72.52%，超額12.52%完成省定目標(biāo)；異地結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通率率全市之先，達(dá)到100%。

3、助力“老年友好”推進(jìn)長期護(hù)理險(xiǎn)工作。一是超額完成長期護(hù)理參保任務(wù)。2023年省市下達(dá)參保人數(shù)指標(biāo)XX萬人，當(dāng)前已完成22萬人，已超額完成任務(wù)。二是強(qiáng)化失能等級(jí)評(píng)定工作。截至目前，我縣共申請(qǐng)286人，通過評(píng)定205人。三是做好長護(hù)險(xiǎn)待遇相關(guān)工作。做好相關(guān)部門待遇銜接工作，按月向民政部門提取重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼數(shù)據(jù)，避免重復(fù)享受待遇。

4.助推“高質(zhì)量醫(yī)?！保瓿煽谇环N植價(jià)格專項(xiàng)治理。一是落實(shí)口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全流程調(diào)控相關(guān)政策。確保群眾4月20日前享受治理后的口腔種植價(jià)格。二是執(zhí)行種植體系統(tǒng)集采和牙冠聯(lián)動(dòng)掛網(wǎng)結(jié)果。三是加強(qiáng)口腔種植價(jià)格信息公開和監(jiān)督。組織機(jī)構(gòu)主動(dòng)公布口腔種植醫(yī)療服務(wù)調(diào)控目標(biāo)、種植體和牙冠中選價(jià)格，公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供透明清晰、質(zhì)價(jià)相符的“陽光醫(yī)療”，讓有口腔種植需求的老百姓享受高質(zhì)量的“實(shí)惠醫(yī)療”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，4月20到5月底，全縣響應(yīng)全流程調(diào)控的11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)單顆種植數(shù)量達(dá)到144顆，同期增長197%。

5、深化同城通辦，打造十五分鐘服務(wù)圈。一是依托數(shù)字化平臺(tái)打通效率不高堵點(diǎn)。依托數(shù)字化改革，探索精細(xì)化業(yè)務(wù)服務(wù)場(chǎng)景，開發(fā)“醫(yī)保飛郵”數(shù)字平臺(tái)，通過線上審核，線下依托社區(qū)村郵站快遞員聯(lián)系參保人上門取醫(yī)保報(bào)銷件，郵寄費(fèi)用由醫(yī)保局承擔(dān)。二是推動(dòng)服務(wù)下沉打通覆蓋不全堵點(diǎn)。深化“受辦分離”的工作模式，將辦理事項(xiàng)和辦理權(quán)限最大限度下放至基層辦理，目前，全縣設(shè)立10個(gè)農(nóng)商銀行網(wǎng)點(diǎn)、3家縣級(jí)醫(yī)院、453個(gè)村級(jí)醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，做到橫向到底，縱向到邊，織牢縣－鄉(xiāng)鎮(zhèn)－社區(qū)-村四級(jí)辦理網(wǎng)絡(luò)體系，形成醫(yī)保“15分鐘服務(wù)圈”；三是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？梢暬?wù)，打通經(jīng)辦服務(wù)不周堵點(diǎn)。通過可視化平臺(tái)，指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各社區(qū)經(jīng)辦人員，讓辦事群眾在家門口即可享受到“面對(duì)面”的服務(wù)。

（二）特色亮點(diǎn)工作

1.響應(yīng)“三個(gè)一號(hào)工程”，創(chuàng)新醫(yī)藥采購流程

XX縣醫(yī)保局建立“三位聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)藥集采全流程閉環(huán)管理。一是從“豎”向推進(jìn)分級(jí)預(yù)警機(jī)制。按照采購周期結(jié)束時(shí)間分為三個(gè)階段，采取三級(jí)預(yù)警機(jī)制，分別采取“列計(jì)劃”、“強(qiáng)方案”“抓落實(shí)”等層層遞進(jìn)措施，進(jìn)一步提升采購力度。二是從“橫”向?qū)嵭卸ㄆ谔嵝阎贫?。通過按月提醒、季通報(bào)加強(qiáng)日常服務(wù)和督促工作，進(jìn)一步加快采購進(jìn)度。三是從“底”部夯實(shí)年度考核運(yùn)用。將三級(jí)預(yù)警進(jìn)行年度評(píng)比工作，該結(jié)果納入醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度考核運(yùn)用和總額預(yù)付掛鉤，通過強(qiáng)化結(jié)果運(yùn)用實(shí)現(xiàn)全方位閉環(huán)管理。2023年以來，我縣所有結(jié)束批次藥品和醫(yī)用耗材均完成目標(biāo)采購任務(wù)，因集采下降醫(yī)療費(fèi)用金額約XX萬元，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

2.嚴(yán)守基金監(jiān)管門，做好醫(yī)?；鹗亻T人

突出三個(gè)并重，破解對(duì)癥治理不夠短板。堅(jiān)持預(yù)防與查處并重、堅(jiān)持全面覆蓋與突出重點(diǎn)并重、堅(jiān)持行業(yè)自律與專項(xiàng)治理并重，全面提高監(jiān)管質(zhì)效。XX縣率先在浙江省內(nèi)布設(shè)“天眼”工程，在全縣101家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加裝帶有錄音功能的高清監(jiān)控設(shè)施，建立違規(guī)指數(shù)系統(tǒng)，設(shè)定警報(bào)閾值，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)取證；打破與民政、社保等部門的數(shù)據(jù)壁壘，第一時(shí)間獲取亡故人員信息，及時(shí)注銷參保賬戶，織密基金監(jiān)管網(wǎng)，斷絕不法分子的覬覦之心。今年以來，基金監(jiān)管科對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查98家，處理違法違規(guī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)21家，其中行政處罰3家，醫(yī)保協(xié)議處理16家，查處違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師19人，移送司法機(jī)關(guān)1人，行政處罰2人，追回及拒付醫(yī)?；鸸灿?jì)XX萬元，行政罰款XX萬元。

3、“三個(gè)全覆蓋”推進(jìn)宣講工作，提升醫(yī)保經(jīng)辦效能

出臺(tái)“醫(yī)保明白人”大培訓(xùn)大宣講工作方案，共三大板塊10項(xiàng)活動(dòng)，預(yù)計(jì)全年培訓(xùn)3900人次，政策宣傳覆蓋超過50萬人次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策管理者精通、從業(yè)者掌握、參保群眾知曉。一是開展“人人學(xué)業(yè)務(wù)、人人提能力”行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)訓(xùn)全覆蓋。今年以來，我局進(jìn)行內(nèi)部輪流授課，主要領(lǐng)導(dǎo)帶頭主講《現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本狀況》，各骨干中層結(jié)合工作，講政策、說案例，覆蓋近320人次。二是開展“基層賦能力、水平大提升”行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)外培全覆蓋。今年以來，針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保工作者、兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)工作人員開展了9次業(yè)務(wù)培訓(xùn)，覆蓋近2700人次。就醫(yī)?？梢暬?wù)系統(tǒng)而言，開展線上培訓(xùn)，直達(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村級(jí)服務(wù)點(diǎn)，取得了良好效果。三是開展“政策進(jìn)萬家、服務(wù)你我他”行動(dòng)，實(shí)現(xiàn)外宣全覆蓋。依托66個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)便民服務(wù)中心、453個(gè)村級(jí)服務(wù)點(diǎn)開展政策宣傳、咨詢，并設(shè)置了“一平米宣傳欄”，通過發(fā)送城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及益康保參保短信40余萬條、播放醫(yī)保宣傳片等方式全面開展異地就醫(yī)宣傳，提高群眾政策知曉度，提升群眾滿意度。

2024年重點(diǎn)工作計(jì)劃

（一）做實(shí)紓困行動(dòng)，跑出共富先行加速度。一是讓困難群眾更有“醫(yī)”靠。充分發(fā)揮醫(yī)療救助共富基金專項(xiàng)基金池兜底保障作用，建立完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)前端排查化解、部門落實(shí)救助政策、共富基金兜底保障、社會(huì)力量共同參與的幫扶機(jī)制予以精準(zhǔn)幫扶，實(shí)現(xiàn)困難群眾資助參保、醫(yī)療救助、高額化解三個(gè)100%。二是讓“一老一小”更加友好。推動(dòng)長期護(hù)理險(xiǎn)的提質(zhì)擴(kuò)面，進(jìn)一步推進(jìn)失能人員評(píng)估工作，做好受理審核、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作，保障失能人員待遇；對(duì)長護(hù)險(xiǎn)評(píng)估受理、費(fèi)用審核、現(xiàn)場(chǎng)稽核等工作制度進(jìn)行細(xì)化，探索符合我縣實(shí)際的長護(hù)險(xiǎn)管理制度；啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民長護(hù)險(xiǎn)擴(kuò)面工作，實(shí)現(xiàn)長護(hù)險(xiǎn)參保政策全覆蓋。做好“浙有善育”工作，切實(shí)落實(shí)生育保險(xiǎn)、兒童醫(yī)療保障待遇、優(yōu)化醫(yī)保生育服務(wù)等政策。三是讓全民健康更有保障。做好藥品帶量采購工作，按照國家和省、市安排部署完成藥品耗材帶量采購各批次周期的采購任務(wù)，進(jìn)一步擴(kuò)大藥品耗材集中采購規(guī)模，增加采購品種，讓更多患者享受到集中采購的政策福利。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，以續(xù)保人員繼續(xù)參保為基礎(chǔ)，向新增人員和上年未續(xù)保人員兩類對(duì)象延伸，確保基本戶籍參保率達(dá)到99%以上、益康保參保率達(dá)到50%以上。四是推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。2022年已實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，全市已根據(jù)全省待遇清單完成政策制定，省里計(jì)劃在2025年左右啟動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌，后續(xù)根據(jù)省市要求，配合做好政策落實(shí)相關(guān)工作。

（二）開展亮劍行動(dòng)，跑出維護(hù)基金安全加速度。一是實(shí)施“鏈條式”監(jiān)管，形成管理閉環(huán)。多形式、多渠道對(duì)打擊欺詐騙保法律法規(guī)進(jìn)行宣傳和解讀，提升全社會(huì)守法意識(shí)；積極開展監(jiān)督檢查，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用自查自糾、日常稽核、不同類別機(jī)構(gòu)交叉抽查復(fù)查“三個(gè)全覆蓋”；推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，在數(shù)據(jù)分析上再下功夫，以數(shù)據(jù)分析結(jié)果作為指向標(biāo)，有的放矢，提升打擊的精準(zhǔn)度；強(qiáng)化重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)管，重點(diǎn)聚焦費(fèi)用異常的基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)、血液透析機(jī)構(gòu)等不斷拓展監(jiān)管的廣度和深度；建立醫(yī)保基金運(yùn)行分析制度，定期統(tǒng)計(jì)分析全縣醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余情況，跟蹤抓好問題整改。二是實(shí)施“聯(lián)動(dòng)式”監(jiān)管，凝聚工作合力。進(jìn)一步與各部門建立密切的監(jiān)管合作關(guān)系，建立日常聯(lián)絡(luò)、聯(lián)合查處、共同會(huì)商、成果共用機(jī)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)“一案多查”“一案多處”；強(qiáng)化“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管，會(huì)同公安、衛(wèi)健等部門開展聯(lián)合執(zhí)法檢查，對(duì)醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)保基金、藥械管理、醫(yī)務(wù)人員形成全方位綜合監(jiān)管；規(guī)范案件線索移送，嚴(yán)把時(shí)限關(guān)、內(nèi)容關(guān)、審核關(guān)、質(zhì)量關(guān)。三是實(shí)施“立體式”監(jiān)管，提升工作效能。建立醫(yī)保咨詢專家?guī)?，聘?qǐng)醫(yī)學(xué)藥學(xué)、財(cái)務(wù)審計(jì)等方面專家，為醫(yī)保監(jiān)管提供強(qiáng)有力的專業(yè)支撐；完善醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員機(jī)制，選聘人大代表、政協(xié)委員、新聞工作者、社區(qū)工作者等組成社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，拓展社會(huì)監(jiān)督渠道，形成長效社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。

（三）落實(shí)經(jīng)辦服務(wù)，跑出高效便捷加速度。一是實(shí)現(xiàn)高頻事項(xiàng)全省通辦。推進(jìn)醫(yī)保高頻事項(xiàng)線上線下全省通辦，打破地域限制，實(shí)現(xiàn)“一窗通辦”從屬地向全省域躍升，建立服務(wù)需求感知、前后臺(tái)業(yè)務(wù)銜接、服務(wù)跟蹤評(píng)價(jià)、訴求閉環(huán)處置等常態(tài)化運(yùn)行機(jī)制。推行醫(yī)保到家，積極拓展預(yù)約辦、延時(shí)辦、視頻辦、上門辦、自助機(jī)辦等醫(yī)保服務(wù)新模式，建強(qiáng)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，打造“24小時(shí)不打烊”服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)時(shí)空增值。推行醫(yī)保地圖，實(shí)現(xiàn)參保群眾隨時(shí)隨地可以查詢所在區(qū)域的醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店。二是推動(dòng)異地就醫(yī)無差別辦。