市醫(yī)療保障局2023年第三季度工作總結(jié)

2023年，市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，以黨的XX大精神為引領(lǐng)，深入貫徹落實(shí)總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示精神和新時(shí)代黨的治疆方略，做到保障穩(wěn)中有進(jìn)、管理精細(xì)科學(xué)、服務(wù)便捷人性、改革穩(wěn)妥系統(tǒng)、三醫(yī)協(xié)同治理，為聚焦“四件大事”、聚力“四個(gè)創(chuàng)建”、當(dāng)好“七個(gè)排頭兵”提供堅(jiān)強(qiáng)保證。按照要求，現(xiàn)將我局第三季度工作推進(jìn)落實(shí)情況總結(jié)如下：

一、重點(diǎn)工作開展情況

（一）始終旗幟鮮明講政治。一是持續(xù)加強(qiáng)新時(shí)代理論武裝。深入推動(dòng)學(xué)習(xí)貫徹新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想主題教育，把“兩個(gè)維護(hù)”作為黨的政治建設(shè)首要任務(wù)，堅(jiān)持以政治建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)全面從嚴(yán)治黨工作，不斷提高政治判斷力、政治領(lǐng)悟力、政治執(zhí)行力。三季度，召開理論中心組學(xué)習(xí)6次，理論學(xué)習(xí)2次，讀書活動(dòng)4次。組織全局縣級(jí)干部開展專題讀書班，通過率先垂范抓學(xué)習(xí)，牢牢把握醫(yī)療保障工作決策的政治方向，為推動(dòng)落實(shí)各項(xiàng)中心工作提供堅(jiān)強(qiáng)有力的政治保障。二是牢牢掌握意識(shí)形態(tài)工作主動(dòng)權(quán)。三季度，集中傳達(dá)學(xué)習(xí)了黨中央、區(qū)市黨委關(guān)于意識(shí)形態(tài)工作部署和要求，召開了意識(shí)形態(tài)上半年總結(jié)暨下半年部署會(huì)，把意識(shí)形態(tài)、黨建、黨風(fēng)廉政建設(shè)工作一起納入局班子成員“一崗雙責(zé)”范疇，牢牢掌握網(wǎng)絡(luò)意識(shí)形態(tài)主導(dǎo)權(quán)。切實(shí)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)輿情管控和處置，三季度辦理12345網(wǎng)上咨詢、投訴件27件。三是持續(xù)嚴(yán)肅黨的組織生活。進(jìn)一步發(fā)揮“三會(huì)一課”制度功效，今年以來局黨支部以集中學(xué)習(xí)、專題黨課、主題黨日和重溫入黨誓詞等多種形式開展學(xué)習(xí)、活動(dòng)。依托醫(yī)?！?5分鐘便民服務(wù)圈”建設(shè)，傾力打造幸福醫(yī)?！傲憔嚯x”黨建品牌，探索黨建與業(yè)務(wù)深度融合的新模式。四是加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)。三季度，專題研究部署黨風(fēng)廉政建設(shè)1次，開展干部職工廉政談話1次，召開全局干部職工廉政警示教育大會(huì)，并簽訂承諾書。抓實(shí)干部作風(fēng)建設(shè)，不斷優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

（二）民生保障有力有效。聚焦醫(yī)保民生實(shí)事要求，落實(shí)群眾基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇政策，緩解群眾看病貴難題。截至三季度，全市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為14.58萬人；城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)參保人數(shù)為12.93萬人；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為38.16萬人，參保覆蓋率穩(wěn)固在95％以上。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入107419.03萬元，支出50485.74萬元（其中：統(tǒng)籌基金支出23862.06萬元，個(gè)人賬戶支出26623.68萬元）；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入28568.11萬元，支出28241.3萬元；醫(yī)療救助資金收入5627.17萬元，支出904.72萬元，有力保障了群眾就醫(yī)看病的費(fèi)用支出。（三）鄉(xiāng)村振興深度參與。一是健全政策。為切實(shí)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，在規(guī)定的過度期內(nèi)，對(duì)收入高于防返貧監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)、且低于監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)1.5倍的低收入脫貧人口（2023年為純收入在7000元至10500元之間的人員）給予逐年遞減定額資助，2023年至2025年分別按最高繳費(fèi)檔次的80％、60％、40％的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行繳費(fèi)資助，所需資金由醫(yī)療救助渠道解決。二是全覆蓋參保。2023年度全市納入監(jiān)測(cè)范圍農(nóng)村低收入人口參保人數(shù)達(dá)1.22萬人，參保率100％；穩(wěn)定脫貧人口參保人數(shù)達(dá)6.78萬人，參保率穩(wěn)定在99％以上。三是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。第三季度脫貧人口中個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過本地上年農(nóng)村居民可支配收入50％的累計(jì)監(jiān)測(cè)411人次；城鄉(xiāng)居民中個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過全區(qū)上年城鄉(xiāng)居民可支配收入的累計(jì)監(jiān)測(cè)630人次，每月定期向民政、鄉(xiāng)村振興部門和縣區(qū)醫(yī)保部門共享，其中符合條件按規(guī)定納入依申請(qǐng)救助，目前實(shí)施依申請(qǐng)救助286人次，救助金額達(dá)312.68萬元，通過監(jiān)測(cè)民政部門和鄉(xiāng)村振興部門納入低保對(duì)象22人，納入因病嚴(yán)重突發(fā)困難戶3人，實(shí)施臨時(shí)救助的有39人，有效發(fā)揮了監(jiān)測(cè)預(yù)警的作用，避免了因病致貧返貧的發(fā)生。

（四）醫(yī)保改革縱深推進(jìn)。一是“DIP”改革縱深推進(jìn)。自去年12月DIP實(shí)際付費(fèi)以來，DIP已累計(jì)實(shí)際付費(fèi)8707.74萬元，結(jié)算出院人次10918人次。參與支付改革的20家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)比原先的按項(xiàng)目支付模式多支付醫(yī)保資金191.37萬元；同時(shí)，有8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)比原先的按項(xiàng)目支付模式少支付醫(yī)保資金601.27萬元，總體與同時(shí)段按項(xiàng)目付費(fèi)相比，醫(yī)?；鸸?jié)約409.9萬元。二是藥械集采落地惠民。三季度，組織公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成第九批國(guó)家集采藥品報(bào)量以及聯(lián)盟采購(gòu)藥械報(bào)量工作，對(duì)國(guó)家組織藥械集中采購(gòu)中選產(chǎn)品開展醫(yī)?；痤A(yù)付工作，有效減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)和基金支出壓力。

（五）醫(yī)保服務(wù)持續(xù)優(yōu)化。一是“全市通辦”扎實(shí)推進(jìn)。打破市縣屬地管理的業(yè)務(wù)經(jīng)辦壁壘，大力推進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“市、縣通辦”，目前已梳理完成《市醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“全市通辦”審核規(guī)程》，并形成書面請(qǐng)示報(bào)請(qǐng)自治區(qū)醫(yī)保局審定。后期，將通過引入銀行、商保公司等第三方開設(shè)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)代辦專窗，著力打造多渠道代辦服務(wù)模式，將服務(wù)基層群眾由打通“最后一公里”推進(jìn)到“最后一米”，打造“家門口”醫(yī)保。二是醫(yī)保電子憑證全域推廣。為加速便民醫(yī)保服務(wù)進(jìn)程，我局與交通銀行、支付寶簽訂合作協(xié)議，通過銀行的線下推廣活動(dòng)和支付寶支付平臺(tái)等渠道無障礙地享受醫(yī)保電子憑證激活，線上線下便捷完成醫(yī)保移動(dòng)支付。全市醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)21.46萬人，第三季度激活1.68萬人。三是開啟醫(yī)保支付“刷臉”時(shí)代。近期，我局在全區(qū)率先試點(diǎn)10家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，通過IOT人臉識(shí)別系統(tǒng)與醫(yī)保電子憑證結(jié)合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保刷臉支付，有效減少78％的群眾就醫(yī)排隊(duì)時(shí)間，利用信息化技術(shù)提升醫(yī)保本地結(jié)算服務(wù)品質(zhì)。四是OCR（發(fā)票視覺識(shí)別）項(xiàng)目工作落地實(shí)施。為進(jìn)一步提升醫(yī)保零星報(bào)銷業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，推動(dòng)我市醫(yī)保智能化進(jìn)程，8月7日已在全區(qū)率先試運(yùn)行OCR智能審核，有效降低人工審核出錯(cuò)率。

（六）基金監(jiān)管利劍高懸。一是監(jiān)管手段豐富提升。作為全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)城市，我局著力從制度文件與評(píng)價(jià)體系搭建層面，在全區(qū)率先制定了兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、參保單位等八大醫(yī)保主體信用管理暫行辦法。三季度，已完成對(duì)定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩類主體的模擬評(píng)價(jià)工作，共有73家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和155家定點(diǎn)零售藥店參評(píng)，信用評(píng)價(jià)結(jié)果總體平穩(wěn)無重大不良醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。二是專項(xiàng)治理成效顯著。強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)部管理相結(jié)合，按照《關(guān)于進(jìn)一步核查疑似違規(guī)支付醫(yī)保數(shù)據(jù)的通知》要求，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦人員逐一核實(shí)追回違規(guī)支付醫(yī)?；?0.14萬元。同時(shí)，為深化專項(xiàng)治理效果，根據(jù)2022年專項(xiàng)檢查結(jié)果追回違規(guī)使用醫(yī)?；鸸灿?jì)65.02萬元。配合完成自治區(qū)2023年飛行檢查工作，追回違規(guī)使用醫(yī)?；?59.03萬元。全力開展2023年市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)檢查工作，聚焦串換藥品、分解住院、過度檢查、過度治療、重復(fù)收費(fèi)等重點(diǎn)領(lǐng)域，加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和監(jiān)管執(zhí)法力度，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)?；鹗褂眯堋＃ㄆ撸┲ι鐣?huì)發(fā)展大局。一是強(qiáng)化中醫(yī)藥醫(yī)保支持。325種中藥配方顆粒納入我區(qū)醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，按照乙類藥品管理，并以集采中選價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。新增389個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑和69個(gè)中藥飲片品種納入醫(yī)保支付范圍，提高患者醫(yī)用藥保障水平。二是強(qiáng)化基本醫(yī)保用藥保障。印發(fā)了《進(jìn)一步做好我市城鄉(xiāng)居民“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障工作通知》，精準(zhǔn)推進(jìn)“兩病”專項(xiàng)用藥服務(wù)保障患者全覆蓋，擴(kuò)大政策受益面，增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力，不斷減輕患者門診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，為進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)藥服務(wù)供給，將29家符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，提升參保人員就醫(yī)購(gòu)藥便利性、可及性，增強(qiáng)參保群眾醫(yī)保獲得感、幸福感、安全感。三是大力整治醫(yī)保腐敗問題。按照要求，配合衛(wèi)健部門在全市范圍內(nèi)開展醫(yī)藥領(lǐng)域涉及醫(yī)保腐敗問題集中整治，聚焦醫(yī)保部門以權(quán)謀私、醫(yī)保基金使用等方面，通過采取自查自糾、集中整治、總結(jié)整改等措施，堅(jiān)決打擊以權(quán)尋租、利益輸送等不法行為，推進(jìn)自我革新、自我整改，一體推進(jìn)“不敢腐、不能腐、不想腐”，打造風(fēng)清氣正的醫(yī)保行業(yè)環(huán)境，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。

（八）抓好問題整改落實(shí)。市委第五巡察組于2023年4月4日至6月3日對(duì)我局進(jìn)行巡察，并于2023年7月15日上午反饋了巡察意見，共發(fā)現(xiàn)26條問題。在收到巡察反饋意見后，市醫(yī)療保障局黨組對(duì)巡察反饋意見高度重視，及時(shí)召集黨組成員召開專題會(huì)研究學(xué)習(xí)，巡察反饋意見客觀全面，真實(shí)地反映出我局存在的問題，我局照單全收，并及時(shí)制定整改方案，成立整改領(lǐng)導(dǎo)小組，建立整改臺(tái)賬，分解整改責(zé)任，明確整改時(shí)限，扎實(shí)推進(jìn)整改工作，真正把巡察反饋意見整改工作作為市醫(yī)療保障局當(dāng)前最重要的一項(xiàng)政治任務(wù)，做深做實(shí)巡察整改“后半篇文章”。黨組書記、副局長(zhǎng)賀劍同志作為第一責(zé)任人，對(duì)巡察反饋意見，親自組織學(xué)習(xí)，親自研究部署，親自牽頭整改，確保整改落實(shí)到位。目前，26項(xiàng)問題已全部整改到位。