XX市醫(yī)保局2024年上半年工作總結(jié)

一、上半年工作情況

（一）指標(biāo)完成情況。

1.精準(zhǔn)落實(shí)困難群眾醫(yī)療救助政策。建立醫(yī)療救助聯(lián)席會(huì)議制度，完善常態(tài)化信息互通機(jī)制，繼續(xù)做好特殊對象城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政府全額資助參保，特困人員、孤兒合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用救助比例100％，其他救助對象不低于85％。截至2024年4月，資助困難群眾參加2024年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)共XXXXX人，資助金額達(dá)XXX.XX萬元，參保率100％；救助對象門診和住院非一站式救助共17人次，發(fā)放醫(yī)療救助金XX.XX萬元。

2.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理。根據(jù)《XX市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書（2024年版）》和《XX市基本醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書（2024年版）》要求，我市96家醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店、17家定點(diǎn)門診、24家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部完成服務(wù)協(xié)議簽訂，并同時(shí)簽訂醫(yī)保信用承諾書，推進(jìn)我市醫(yī)療保障領(lǐng)域信用體系建設(shè)，加快構(gòu)建以信用為核心的新型醫(yī)療保障監(jiān)管體制，切實(shí)保障群眾利益和醫(yī)療保障基金安全。

3.落實(shí)新冠病毒感染疫情防控醫(yī)保政策。認(rèn)真落實(shí)“乙類乙管”后優(yōu)化新型冠狀病毒感染患者治療費(fèi)用醫(yī)療保障相關(guān)政策，全力支持我市疫情防控平穩(wěn)轉(zhuǎn)段。繼續(xù)做好救治費(fèi)用、疫苗及接種費(fèi)用醫(yī)療保障，確?；颊邞?yīng)保盡保、待遇應(yīng)享盡享、困難群眾應(yīng)救盡救。截至5月10日，完成新冠病毒感染核酸檢測費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算22907人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用XX.XX萬元，醫(yī)保基金實(shí)際撥付XX.XX萬元。完成新型冠狀病毒感染患者治療費(fèi)用醫(yī)保結(jié)算161人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用XXX.XX萬元，醫(yī)?；饘?shí)際撥付XX.XX萬元。

4.規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。截至2024年3月底，全市藥品采購總金額XXXX.XX萬元，自主議價(jià)采購金額XX.XX萬元，線下采購比例為0.83％；醫(yī)用耗材采購總金額XXXX.XX萬元，自主議價(jià)采購金額XX.XX萬元，線下采購比例為2.61％。我市藥品和醫(yī)用耗材線下采購比例均控制在規(guī)定的采購總額5％以下，控制比例符合規(guī)定的比例數(shù)。

5.城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作。按照《XX市2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)工作實(shí)施方案》實(shí)施，通過數(shù)據(jù)比對、入戶登記、行政推動(dòng)、便民服務(wù)等多種方式，推進(jìn)基本醫(yī)保參保擴(kuò)面。截至2022年12月，我市完成2024年度參保人數(shù)348008人，參保率為97.13％，根據(jù)省局、XX市局的工作部署及要求，確保了基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保穩(wěn)定在95％以上。

（二）主要工作亮點(diǎn)和措施。

1.醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

（1）開展醫(yī)療保障基金使用專項(xiàng)檢查。一是市醫(yī)保局聯(lián)合市衛(wèi)健局、市社保中心組成專項(xiàng)檢查組，通過不打招呼、不定時(shí)間對轄區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開展醫(yī)療保障基金使用專項(xiàng)檢查。檢查組對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)篩查比對、抽查住院病歷及費(fèi)用明細(xì)、核對住院人員身份、詢問醫(yī)護(hù)人員、盤查藥品耗材“進(jìn)銷存”等方式，重點(diǎn)核查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在分解住院、掛床住院、假病人、假病情、假票據(jù)等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?guī)范運(yùn)行。二是開展日常監(jiān)管工作，今年通過日常監(jiān)管、自查自糾、專項(xiàng)檢查等多種形式加強(qiáng)對兩定機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，共出動(dòng)檢查210余人次、檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)67間次，查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24間次，涉及違規(guī)金額XX.XX萬元，追回醫(yī)?；餢X.XX萬元；對一家零售藥店追回違規(guī)醫(yī)?；鸩⒆鞒鎏幜P共X.XX萬元，對發(fā)現(xiàn)的另一家零售藥店正進(jìn)行立案調(diào)查中。

（2）強(qiáng)化醫(yī)保基金政策宣傳。一是召開全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作會(huì)議，部署2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管重點(diǎn)工作任務(wù)。二是召開醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門間聯(lián)席會(huì)議，明確聯(lián)席會(huì)議成員單位基金監(jiān)管職責(zé)。

（3）開展醫(yī)保政策專題培訓(xùn)。一是通過市政府常務(wù)會(huì)議組織領(lǐng)導(dǎo)干部專題學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，確保政策平穩(wěn)落地實(shí)施。二是組織全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，市醫(yī)保局、市社保中心、及全市130余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等近200人參加培訓(xùn)，培訓(xùn)會(huì)議詳細(xì)解讀7個(gè)新修訂的規(guī)范性文件，讓醫(yī)務(wù)人員熟悉掌握醫(yī)保政策法規(guī)和辦事流程，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)效能再提升。三是舉辦全市機(jī)關(guān)事業(yè)單位醫(yī)保政策培訓(xùn)會(huì)，提高全市干部職工對醫(yī)保政策和打擊欺詐騙保工作的參與度和知曉率。促進(jìn)社會(huì)各界人士學(xué)習(xí)運(yùn)用醫(yī)保政策，進(jìn)一步增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的行業(yè)自律意識(shí)和科學(xué)、精準(zhǔn)、規(guī)范使用醫(yī)?；鸬哪芰λ?。

（4）深入開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)。舉辦以“安全規(guī)范用基金，守好人民看病錢”為主題的醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，開展進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店、進(jìn)商超、進(jìn)家庭“六進(jìn)”宣傳活動(dòng)4場，向群眾發(fā)放宣傳折頁4000余份、小冊子1000余冊、張貼宣傳海報(bào)200余張，創(chuàng)新開展“千人承諾共筑力”醫(yī)保信用承諾簽名活動(dòng)，呼吁廣大參保群眾參與到醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管行動(dòng)中。

（5）深入開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理?？谇环N植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理是國家醫(yī)保局保障人民群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的缺牙修復(fù)服務(wù)的重要舉措，我局積極主動(dòng)、行動(dòng)迅速全面開展專項(xiàng)治理，重點(diǎn)對醫(yī)院單顆常規(guī)種植牙全流程價(jià)格調(diào)控、全流程價(jià)格醫(yī)療服務(wù)總價(jià)降費(fèi)、口腔種植體系統(tǒng)集中帶量采購參與等情況以及民營醫(yī)院是否愿意主動(dòng)在醒目位置公開口腔種植醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、種植體和牙冠價(jià)格等情況進(jìn)行檢查。目前，全市共7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含定點(diǎn)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)）開展了口腔種植醫(yī)療服務(wù)。

2.落實(shí)“百縣千鎮(zhèn)萬村高質(zhì)量發(fā)展工程”工作任務(wù)。根據(jù)《中共XX市委XX市人民政府印發(fā)《關(guān)于貫徹落實(shí)《中共XX省委關(guān)于實(shí)施”百縣千鎮(zhèn)萬村高質(zhì)量發(fā)展工程”促進(jìn)城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的決定》及XX市實(shí)施方案的實(shí)施方案》的通知》（X〔2024〕X號(hào)）要求，我局成立了工作領(lǐng)導(dǎo)小組，把“百縣千鎮(zhèn)萬村高質(zhì)量發(fā)展工程”作醫(yī)保部門的一項(xiàng)硬任務(wù)、硬指標(biāo)，加強(qiáng)統(tǒng)籌安排，明確工作目標(biāo)，確保按時(shí)完成深入實(shí)施全民參保計(jì)劃和加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)跨制度無縫銜接的工作任務(wù)，做到與業(yè)務(wù)工作同部署、同協(xié)調(diào)、同落實(shí)。

3.落實(shí)深化改革重點(diǎn)工作任務(wù)。一是推進(jìn)IP支付方式改革，對全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施以IP（區(qū)域總額預(yù)算和按病種分值）支付為主的醫(yī)?；鹬Ц缎聶C(jī)制，常態(tài)化開展醫(yī)保基金監(jiān)管檢查。二是推行“村醫(yī)通”醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，依托醫(yī)療保障信息平臺(tái)，利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”技術(shù)，通過XX市“村醫(yī)通”醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，將醫(yī)保信息平臺(tái)以新的渠道方式向鄉(xiāng)鎮(zhèn)延伸。截至5月初，我市完成82家村衛(wèi)生站國家醫(yī)保平臺(tái)機(jī)構(gòu)編碼申請工作，3家村衛(wèi)生站已成功聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，有效打通醫(yī)保服務(wù)城鄉(xiāng)居民“最后一公里”。

4.招商引資工作。局黨組把招商引資工作納入黨組重要議事議程，多次召開專題會(huì)議研究招商引資工作，積極走出去、引進(jìn)來，動(dòng)員干部職工挖掘招商引資線索，引進(jìn)XX新教育集團(tuán)到我市職業(yè)中學(xué)投資聯(lián)合辦學(xué)，計(jì)劃投資XXXX萬元，目前該投資項(xiàng)目正有序推進(jìn)。

二、存在的主要問題和困難

（一）監(jiān)管機(jī)制不完善，醫(yī)療保障事業(yè)管理中心尚未掛牌。

根據(jù)國家、省醫(yī)保部門改革工作要求，去年市委編委批復(fù)成立XX市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心，但目前因辦公場所、人員、資金等情況仍在協(xié)調(diào)解決，醫(yī)保事業(yè)管理中心尚未掛牌。

（二）編制少人員少，基金監(jiān)管力量薄弱。

全局只有兩名工作人員兼職負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，承擔(dān)全市41家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、96家定點(diǎn)零售藥店、40多萬參保人的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，還承擔(dān)全市1.8萬多名困難群眾醫(yī)療救助金審核發(fā)放工作，設(shè)立基金監(jiān)管股后并沒有增加人員編制，監(jiān)管力量非常薄弱。

三、下一步工作打算

（一）加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，爭取醫(yī)保事業(yè)管理中心按時(shí)掛牌。

根據(jù)XX市醫(yī)保局有關(guān)工作要求，6月底前要完成醫(yī)保事業(yè)管理中心掛牌，局黨組將進(jìn)一步加強(qiáng)與市委市政府及有關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，盡快解決辦公場所、人員、資金等事項(xiàng)，爭取醫(yī)保事業(yè)管理中心按時(shí)掛牌運(yùn)作。

（二）持續(xù)落實(shí)好困難群眾醫(yī)療救助工作。

以解決“因病致貧、因病返貧”問題為重點(diǎn)，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，千方百計(jì)方便困難群眾就醫(yī)，減少墊資跑腿，保障救助對象求助有門，受助及時(shí)，用好守好困難群眾的醫(yī)保救命錢。

（三）持續(xù)做好醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作宣傳。

穩(wěn)步推進(jìn)全民參保計(jì)劃，加強(qiáng)與稅務(wù)部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，聚焦新業(yè)態(tài)從業(yè)人員、學(xué)生、特殊人群等重點(diǎn)人群，積極推動(dòng)完善參保人在居住地、就業(yè)地、就學(xué)地參保工作機(jī)制，擴(kuò)大群眾線下參保繳費(fèi)途徑，切實(shí)提升群眾參保繳費(fèi)便利度。

（四）持續(xù)落實(shí)好新冠病毒特殊醫(yī)療保障政策。

按照國家、省和韶疫情防控的統(tǒng)一部署，持續(xù)做好新冠病毒乙類乙管的治療、核酸檢測、新冠疫苗及接種等特殊醫(yī)療保障政策在我市的落地實(shí)施工作，確?；颊邞?yīng)保盡保、待遇應(yīng)享盡享、困難群眾應(yīng)救盡救。