區(qū)醫(yī)保分局2023年度工作總結(jié)2024年度工作思路

今年以來，區(qū)醫(yī)療保障分局圍繞“兩個先行”“五個率先”的使命擔當和全面建設(shè)“青春之城”的戰(zhàn)略目標，根據(jù)市醫(yī)保局各項方針政策以及區(qū)委區(qū)政府決策部署，緊抓醫(yī)保改革契機，以“穩(wěn)待遇、強監(jiān)管、優(yōu)服務(wù)”為工作主線，扎實做好醫(yī)療保障領(lǐng)域各項工作，為全面建設(shè)“青春之城”貢獻醫(yī)保力量。

一、2023年主要指標完成情況

1.截至10月，全區(qū)戶籍人口基本醫(yī)療保險參保率99.75%；資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險率100%，集中資助參保12270人，資助金額7177950元。

2.截至10月，職工醫(yī)?；踞t(yī)療保險基金支出增長率6.85%，可支付能力28.50個月；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出增長率5.95%，可支付能力5.45個月。

3.2023年度“浙里惠民保越惠保”投保率達70.59%，投保人員平均年齡49.57，續(xù)保率86.12%；截至10月，合計賠付3252.68萬元，賠付率63.55%；

4.政府辦各級各類醫(yī)療機構(gòu)在省級藥械集中采購平臺的藥品、醫(yī)用耗材采購率達100%；5.全區(qū)三級公立醫(yī)院和二級綜合性公立醫(yī)院全部開通醫(yī)保移動支付，二級及以上定點醫(yī)院門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全覆蓋；

6.七優(yōu)享指標相關(guān)指標，截至10月，異地結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)開通率100%；公共服務(wù)群眾滿意度99.97%，全市第一；困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率86.07%，全市第三；基本醫(yī)療保障政策范圍內(nèi)住院報銷比例：職工醫(yī)保84.16%，全市第二；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保68.12%，達到年度68%目標任務(wù)，全市第五。

二、2023年主要工作亮點

（一）以利民便民為導向，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，搭建優(yōu)質(zhì)增值服務(wù)體系。一是率先實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算全聯(lián)通。1-10月，新增跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)8家，新增門診慢特病跨省直接結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)35家、連鎖藥店14家。44家定點醫(yī)療機構(gòu)（包括其下屬97個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、91個村衛(wèi)生室）全部開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，其中39家開通門診慢特病跨省直接結(jié)算，全市首個100%實現(xiàn)全覆蓋。省外參保人員在虞就醫(yī)直接結(jié)算八萬余人次，減輕個人醫(yī)療費用墊付負擔1755.02萬元，結(jié)算人次、結(jié)算費用分別比去年同期增長286.51%和168.82%。二是創(chuàng)新開展“特殊人群醫(yī)保到家”試點工作。在全市率先試點“特殊人群醫(yī)保到家”工作，完成“特殊人群醫(yī)保到家”建設(shè)方案制定、村（社區(qū)）及工業(yè)園區(qū)試點確定、預約服務(wù)熱線開通、上門服務(wù)隊伍組建、困難人員多部門數(shù)據(jù)共享機制建立等準備工作。已完成杭州灣經(jīng)開區(qū)、崧廈街道共何村、豐惠鎮(zhèn)西湖村三處醫(yī)保驛站建設(shè)。三是經(jīng)辦管理服務(wù)能力切實提升。創(chuàng)新開展全區(qū)社保醫(yī)保業(yè)務(wù)技能大比武活動，選拔鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）優(yōu)秀醫(yī)保工作者，參加全市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武大賽并獲得團體、個人兩個第一名。抓實依申請政務(wù)服務(wù)事項辦件高質(zhì)量“一網(wǎng)通辦”率工作，“涉企高頻事項有效建議”被省級錄用7條，保持區(qū)內(nèi)領(lǐng)先。積極落實“七優(yōu)享”公共服務(wù)群眾滿意度評價指標提升工作，截止10月31日滿意度99.97%，全市第一。

（二）以民生福祉為驅(qū)動，深化利民舉措，推進醫(yī)保改革“共富實踐”。一是構(gòu)建因病致貧返貧防范長效機制。建立健全“主動發(fā)現(xiàn)”“精準識別”“梯次減負”“保障兜底”四大機制，對因病致貧返貧的支出型貧困人員，開展醫(yī)療救助追溯報銷。定期對困難人員高額醫(yī)療費用情況開展核查和及時化解，已化解4名困難人員高額醫(yī)療費用28.16萬元。二是全面開展口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費專項行動。出臺《區(qū)口腔種植醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)降費專項治理方案》，公示全區(qū)29家口腔種植服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)參與專項治理情況，制作宣傳折頁、一封信、宣傳短視頻等宣貫資料擴大群眾知曉率。會同多部門開展現(xiàn)場監(jiān)督檢查，督促問題整改。自4月1日專項治理到10月26日，單顆種植牙全流程費用從治理前均價1.4萬元降至7000元以內(nèi)，降低群眾負擔超4000萬元。三是實施醫(yī)保在線就醫(yī)購藥新模式。打通互聯(lián)網(wǎng)診療和醫(yī)保支付環(huán)節(jié)，實現(xiàn)在線診療、在線購藥、線下配送的全流程多（跨）場景應(yīng)用，為全區(qū)參保人提供省心省力、安全便捷的“指尖上”就醫(yī)購藥服務(wù)。目前，我區(qū)四家區(qū)級醫(yī)院及兩家連鎖藥店已開通移動支付。

（三）以規(guī)章制度為準繩，提升監(jiān)管質(zhì)效，構(gòu)建多元共治監(jiān)管體系。一是加強“自律型”行業(yè)監(jiān)管。以醫(yī)共體醫(yī)保行業(yè)自律建設(shè)為抓手，督促醫(yī)療機構(gòu)配齊配強醫(yī)保管理力量、健全內(nèi)部管理機制、建立醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺，目前，兩大醫(yī)共體已建立“管理委員會-管理中心-醫(yī)保辦-網(wǎng)格員”四級醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)，引入第三方醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，通過醫(yī)保違規(guī)事項事前提醒和攔截，從源頭筑牢醫(yī)?；鸢踩褂梅谰€。2023年7年，兩大醫(yī)共體均被評為市醫(yī)保行業(yè)自律建設(shè)示范單位。二是織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系。成立由“兩代表一委員”等人員組成的社會監(jiān)督員隊伍，在全區(qū)范圍內(nèi)重新選聘51名醫(yī)保社會監(jiān)督員，構(gòu)建政府負責、社會協(xié)同、公眾參與的全社會齊抓共管的醫(yī)保基金監(jiān)管模式。與公安、衛(wèi)健、法院等部門建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門信息共享協(xié)作機制，加強部門間信息互聯(lián)互通。三是多管齊下抓好常態(tài)化監(jiān)管。配合做好省市飛檢，組織開展定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾、駐點式檢查、交叉檢查等工作，利用數(shù)字化手段，聚焦重點領(lǐng)域、重點藥品（耗材）、重點違法違規(guī)行為，加大監(jiān)測分析力度，形成監(jiān)管高壓態(tài)勢，規(guī)范醫(yī)保基金使用、管理。1至10月，合計追回（拒付）醫(yī)保違規(guī)金額823.91萬元，其中，通過醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾退回86.04萬元、行政處罰77.49萬元。

（四）以黨建引領(lǐng)為抓手，全面從嚴治黨，抓好醫(yī)保干部隊伍建設(shè)。一是貫穿始終認真開展主題教育。組織黨員通讀黨的二十大報告、黨章，學習《習近平新時代中國特色社會主義思想專題摘編》《習近平著作選讀》等書目，認真學習習近平總書記關(guān)于醫(yī)保領(lǐng)域重要指示、浙江考察等重要講話精神，開展“循跡溯源學思想促踐行”現(xiàn)場學習。加強青年干部思想道德和紀法教育定制針對性、個性化“育苗”計劃，激發(fā)年輕隊伍活力。持續(xù)深化“大走訪大調(diào)研大服務(wù)大解題”，以“醫(yī)保專員”黨建特色項目為抓手，開展承諾踐諾、建言獻策等活動，全面推動醫(yī)保工作。二是清廉醫(yī)保建設(shè)高水平推進。對標“勤廉上虞”建設(shè)要求，開展“六比六爭先、勇當排頭兵”作風建設(shè)專項行動，加強廉政風險點摸排，組織黨風廉政教育、反腐敗教育。出臺清廉醫(yī)保建設(shè)實施方案，明確5方面16條任務(wù)舉措，確定醫(yī)保管理服務(wù)中心為清廉醫(yī)保單元建設(shè)單位，細化創(chuàng)建目標、措施辦法，提升清廉單元建設(shè)工作質(zhì)效。三是干部隊伍建設(shè)成效明顯。注重機關(guān)干部提筆能寫、開口能講、問策能對、遇事能辦的綜合能力培養(yǎng)，利用醫(yī)保沙龍、“我為機關(guān)干部上一課”等載體，開展政策法規(guī)、經(jīng)辦服務(wù)、信息宣傳等培訓講座10次，提升干部綜合能力。

三、2024年總體思路

2024年，區(qū)醫(yī)療保障分局將以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅決貫徹落實區(qū)委區(qū)政府和上級醫(yī)保部門工作部署，全面服務(wù)青春之城建設(shè)，突出規(guī)范、創(chuàng)新、安全、爭優(yōu)要求，全力促進醫(yī)保共富、醫(yī)保改革、醫(yī)保服務(wù)和基金安全，進一步提升人民群眾對醫(yī)療保障工作的獲得感、幸福感、安全感，努力為中國式現(xiàn)代化上虞高質(zhì)量發(fā)展事業(yè)貢獻更多醫(yī)保力量。

四、2024年主要指標

到2024年底，實現(xiàn)：

——全區(qū)戶籍人口基本醫(yī)療保險參保率99%以上，困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率82%以上，鞏固困難群眾參保資助和救助政策落實兩個100%；

——基本醫(yī)療保險基金支出增長率不超過10%，基本醫(yī)?；鹂芍Ц赌芰Σ恍∮?個月；

——“浙里惠民保越惠?！蓖侗Ｂ蔬_到60%，賠付率不低于90%，賠付覆蓋面不低于5%；

——政府辦各級各類醫(yī)療機構(gòu)在省級藥械集中采購平臺的藥品、醫(yī)用耗材采購率達到100%；——創(chuàng)建“楓橋式”醫(yī)保服務(wù)優(yōu)秀案例3個，門診慢特病跨省就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)開通率100%。

五、2024年任務(wù)舉措

1.高質(zhì)量推動民生實事落地。一是做好邵逸夫醫(yī)院紹興院區(qū)開業(yè)醫(yī)保政策落地工作。主動對接院方醫(yī)保辦和市醫(yī)保局，提前確定醫(yī)保適用政策，全力支持紹興院區(qū)順利開業(yè)運行，使我區(qū)參保群眾按期享受省級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，更好保障人民健康。二是啟動開展長期護理保險。根據(jù)省市統(tǒng)一部署，做好我區(qū)長期護理保險制度的政策儲備工作，啟動我區(qū)長期護理保險，減輕失智失能人員家庭經(jīng)濟和事務(wù)負擔。三是深化“越惠?！被菝窀母?。以“集成、增值、擴面”為牽引，聚焦“一老一小”和困難群眾，兼顧年輕群體健康服務(wù)，深化2024年“越惠保”改革，讓投保群眾“少花錢、廣受益”。四是筑牢醫(yī)保病貧防范網(wǎng)。健全因病致貧返貧防范長效機制，做實主動發(fā)現(xiàn)、精準識別、梯次減負、兜底保障，實現(xiàn)困難人員應(yīng)保盡保、應(yīng)救盡救。逐步擴大“一站式”結(jié)算范圍，提升困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率，打造醫(yī)?；菝瘛捌邇?yōu)享”標志性成果。

2.高效能推動醫(yī)?；鸨O(jiān)管。一是聯(lián)合開展醫(yī)藥領(lǐng)域反腐敗行動。會同衛(wèi)健、公安等部門加強全區(qū)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中治理，常態(tài)化開展打擊欺詐騙保專項整治行動，以更嚴要求、更強力度、更實舉措推進高水平“清廉醫(yī)保”建設(shè)。二是強化醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管。推進部門間信息共享和互聯(lián)互通，強化日常監(jiān)管、智慧監(jiān)管、聯(lián)合監(jiān)管、信用監(jiān)管、“楓橋式”監(jiān)管和自律監(jiān)管為主的“六位一體”醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系。深化完善醫(yī)共體醫(yī)保行業(yè)信用體系建設(shè)，增強自查自糾能力，規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨?。三是加強基金績效精細化管理。持續(xù)深化醫(yī)?；恕八膫€一”，健全事前提醒、事中控制、事后審核的全流程智能審核機制，推動向事前事中監(jiān)管“關(guān)口”前移。穩(wěn)步推開醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保MDT管理，提升醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理水平，防范基金預算赤字風險。