縣醫(yī)保局2023年工作總結(jié)及2024年工作計劃

2023年，在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)和市醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)下，堅持以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹D的二十大精神，牢固樹立以人民健康為中心的發(fā)展理念，不斷推動基本醫(yī)保全面覆蓋、經(jīng)辦服務(wù)便民利民、基金監(jiān)管扎實有力，保障了醫(yī)保各項工作正常有序運轉(zhuǎn)，提高了參保群眾的獲得感、幸福感、安全感。現(xiàn)將2023年工作總結(jié)及2024年工作計劃匯報如下：

一、2023年工作完成情況

（一）D建引領(lǐng)，用心用情優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。一是加強D建引領(lǐng)，提升服務(wù)意識。始終把D建工作擺在首位，積極打造D建服務(wù)品牌，堅持以為指引，全面提升醫(yī)保干部為民服務(wù)意識和履職能力，推進醫(yī)保待遇政策落實落地、醫(yī)?；鶎臃?wù)走深走細，實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。二是加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升服務(wù)水平。利用每月中心組、干部職工大會，組織年輕干部輪流解讀醫(yī)保政策及變化，深入開展交流討論，切實做到學(xué)有所思、學(xué)有所悟、學(xué)有所得，不斷精進才干，提升能力。多次組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦人員、醫(yī)院醫(yī)保工作人員開展政策培訓(xùn)，讓醫(yī)保經(jīng)辦人員具體掌握醫(yī)保業(yè)務(wù)辦事流程和“基本醫(yī)保＋大病保險＋醫(yī)療救助”三重保障政策，不斷強化經(jīng)辦人員的內(nèi)功修煉，提升經(jīng)辦業(yè)務(wù)能力。三是梳理精簡流程，提升服務(wù)效能。全面梳理辦理醫(yī)保服務(wù)事項的堵點難點，精簡材料清單，設(shè)置填表樣例，落實一次性告知制度；在行政大廳醒目位置公示辦事指南，讓群眾對辦理業(yè)務(wù)全流程一目了然。大力推進綜合服務(wù)窗口改革，優(yōu)化窗口管理服務(wù)，變“一事找多窗”為“一窗辦多事”，讓企業(yè)、群眾擁有更多更實在的獲得感。推行“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)保服務(wù)”新模式，積極將醫(yī)保各服務(wù)事項推送到互聯(lián)網(wǎng)終端和移動終端，實現(xiàn)網(wǎng)上辦理異地就醫(yī)備案登記等業(yè)務(wù)。截至目前，辦理異地備案登記600人次，醫(yī)療關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)2000人次。四是完善工作機制，提升服務(wù)質(zhì)量。建立健全各項內(nèi)控制度，明確職責(zé)分工，互相制約，嚴格按照國家省市統(tǒng)一制定的醫(yī)療、生育基金管理辦法核算管理。強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的考核和稽查，確保醫(yī)保支付零差錯，維護基金安全運行。深化醫(yī)保支付方式改革。制定靈活細化的預(yù)付款方案，定點醫(yī)療機構(gòu)原則上按上月統(tǒng)籌基金報銷費用的X％預(yù)付，減輕醫(yī)療機構(gòu)墊支壓力，促進醫(yī)療服務(wù)能力提升。2023年撥付定點醫(yī)療機構(gòu)職工醫(yī)?；?000萬元，居民醫(yī)保基金1000萬元；撥付藥店合規(guī)申報職工金額2000萬元，居民金額3000萬元。五是堅持評價導(dǎo)向，提升服務(wù)滿意度。主動公開投訴熱線，在經(jīng)辦窗口設(shè)置意見信箱、展示“好差評”電子服務(wù)器，主動引導(dǎo)辦事群眾對經(jīng)辦服務(wù)進行評價，廣泛收集社會意見，充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，堅持以群眾評價意見為導(dǎo)向，切實轉(zhuǎn)變工作行風(fēng)。積極回應(yīng)群眾訴求，為群眾解疑答困，高效處理群眾的投訴建議，不斷提高12345政務(wù)服務(wù)熱線工單回復(fù)質(zhì)量和市民滿意率。截至目前，共辦理政務(wù)工單X件，回復(fù)率、辦結(jié)率、滿意率均達100％。

（二）強化監(jiān)管，切實維護醫(yī)保基金安全。一是加大打擊騙保力度，取得良好成效。組織全縣X家定點醫(yī)療機構(gòu)通過抽查出院病歷、核對輔助檢查等方式開展自查自糾行動，各定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾發(fā)現(xiàn)超標(biāo)準收費和不合理診療等問題50個，退回違規(guī)資金2000萬余元。開展重點領(lǐng)域清查行動，點對點發(fā)出整改通知書100份，追回醫(yī)療機構(gòu)、藥店醫(yī)保違規(guī)費用300萬；對存在的重復(fù)收費、過度檢驗檢查等違規(guī)行為的20家醫(yī)療機構(gòu)進行立案調(diào)查，行政處罰4000萬元。二是借力三方機構(gòu)，創(chuàng)新專項檢查。邀請三方公司對全縣20家定點醫(yī)療機構(gòu)開展“全覆蓋”專項檢查，重點檢查串換藥品及診療項目收費、虛記多記費用、不合理檢查和不合理用藥等方面，發(fā)現(xiàn)涉及違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)10家，違規(guī)資金500萬元，對違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)采取書面通報、集體約談、限期整改、追回違規(guī)資金等方式進行了處理。三是嚴格外傷調(diào)查，守護基金安全。組織人員調(diào)查外傷住院100人，經(jīng)調(diào)查核實，有10人共計200萬元不符合報銷條件予以拒付。統(tǒng)籌區(qū)外的外傷經(jīng)過電話核實及實地走訪，拒付額合計6000萬元，移送公安8件外傷欺詐騙保案件線索，有力守護了基金安全。四是規(guī)范管理，形成長效。對定點零售藥店進銷存進行重點檢查，發(fā)現(xiàn)部分藥店進銷存系統(tǒng)使用不規(guī)范，對30家情節(jié)嚴重的定點診所給予停網(wǎng)整改，追回違規(guī)費用3000萬元，強力規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為，守護好人民群眾的“救命錢”。

（三）夯實基礎(chǔ)，持續(xù)做好醫(yī)療待遇保障。一是確保應(yīng)保盡保。2023年，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保工作在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)單位的積極支持和配合下，克服參保費用上漲等客觀因素影響，全面宣傳動員，穩(wěn)步推進參保征繳工作，完成情況排名全市靠前，工作取得顯著成效。2023年全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為50萬人，完成目標(biāo)任務(wù)的98％。二是有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。建立防范化解因病致貧返貧風(fēng)險機制，動態(tài)監(jiān)測農(nóng)村低收入人口參保、三重制度綜合保障政策落實、個人負擔(dān)醫(yī)療費用等情況，堅決守住不發(fā)生因病規(guī)模性返貧致貧底線。截止10月，累計向鄉(xiāng)村振興局推送因病易返貧致貧風(fēng)險線索20條，經(jīng)相關(guān)部門核準認定為特困50人、孤兒40人、低保對象60人、重度殘疾20人、優(yōu)撫對象70人、因病致貧100人、低保邊緣家庭成員900人、脫貧戶100人、防止返貧監(jiān)測對象300人，有效化解了低收入人群返貧致貧風(fēng)險。三是夯實醫(yī)療救助托底保障。準確界定救助對象，嚴格把握救助標(biāo)準，全力支持困難群眾享受醫(yī)療救助資金，充分發(fā)揮醫(yī)療救助制度作為社會救助制度的兜底作用。截止目前，撥付個人申請醫(yī)療救助1000人次，共計100元，一站式結(jié)算醫(yī)療救助2000人次，共計20萬元。

（四）深化改革，促進醫(yī)療保障高質(zhì)高效發(fā)展。一是持續(xù)推進集采改革。定期開展藥品、耗材集中采購日常抽查督導(dǎo)工作，進一步完善醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購、使用的管理和考核制度。我縣集中帶量采購醫(yī)療機構(gòu)10家（其中：公立醫(yī)療機構(gòu)6家，民營醫(yī)療機構(gòu)4家），截止目前，試點藥品總采購金額3000萬元，其中，中選藥品總采購金額2000萬元，非中選藥品總采購金額1000元。二是推廣醫(yī)保電子憑證。通過定期通報、增添設(shè)備等形式，督促各定點醫(yī)藥機構(gòu)加快醫(yī)保電子憑證的的激活與應(yīng)用，截止目前已激活40萬人，激活率80％，使用率50％。三是做實“兩病”工作。持續(xù)規(guī)范“兩病”及慢病醫(yī)療保障待遇，擴大醫(yī)保政策受益面，定期督促各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)強化“兩病”及慢病患者認定，切實減輕高血壓、糖尿病患者用藥負擔(dān)，不斷提升參保群眾獲得感、幸福感。截止目前，全縣定點醫(yī)療機構(gòu)認定城鄉(xiāng)居民“兩病”2000人，用藥保障2000人。

二、試點示范工作和創(chuàng)新做法

便民利民，筑牢四級經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點。積極推進醫(yī)保服務(wù)“就近辦”，織密縣、鄉(xiāng)、村、小區(qū)四級醫(yī)保公共服務(wù)體系。與農(nóng)業(yè)銀行、郵政銀行、人壽保險公司、人保財險公司等第三方機構(gòu)開展合作，在全縣各村（社區(qū)）、第三方機構(gòu)掛牌醫(yī)保代辦服務(wù)點，全面推進醫(yī)保服務(wù)事項關(guān)口前移、服務(wù)下沉、重心下移，為全縣群眾提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。截止目前，全縣10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）已全部設(shè)置醫(yī)保綜合窗口，配備專人負責(zé)醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理；50個村（社區(qū)）已完成設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口，可直接提供參保登記、查詢等醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理；30個村（社區(qū)）可開展醫(yī)保幫辦代辦業(yè)務(wù)。

三、存在問題

（一）政策宣傳不夠到位。今年對異地就醫(yī)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷等政策進行了系統(tǒng)梳理，并印制宣傳資料2萬份，利用趕場天擺攤設(shè)點、召開院壩會、普發(fā)政策宣傳短信、政府網(wǎng)站、“醫(yī)保在線”AAA公眾號等方式廣泛開展宣傳，但在知曉率、普及率以及宣傳深度和廣度上仍顯不足。部分參保群眾對醫(yī)保政策理解得不夠深入和清晰，認為凡是參加了醫(yī)保，所有醫(yī)療費用都應(yīng)該得到報銷。對相關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)的法律宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)也存在不夠，過度檢查、過度治療、過量用藥或執(zhí)行政策不到位等現(xiàn)象仍然存在，一定程度上導(dǎo)致參保群眾利益受損。

（二）醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制亟待完善。目前我縣有醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)X家、參保城鄉(xiāng)居民X萬人、參保職工X萬人，基金監(jiān)管對象點多面廣、線長量大，而基金監(jiān)管專業(yè)力量不足，懂醫(yī)懂藥懂法的業(yè)務(wù)人才缺乏，監(jiān)管能力有待提升。同時，現(xiàn)有監(jiān)管手段與日益隱蔽、“花樣繁多”的欺詐騙保行為相比，信息化、智能化等科技監(jiān)管手段方面存在一定差距。

（三）醫(yī)保電子憑證激活率有待提升。我縣是勞動力輸出大縣，大量的青壯年都在外務(wù)工，留在本地的大多數(shù)都是老人和兒童，沒有或不擅長使用智能手機，就醫(yī)時更加習(xí)慣使用醫(yī)保卡，一定程度導(dǎo)致我縣的醫(yī)保電子憑證激活率不高，和省、市既定的工作要求相比，還存在一定差距。

四、2024年工作計劃

2024年，我局將深入學(xué)習(xí)貫徹D的二十大精神，以新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，以提升群眾獲得感和滿意度為目標(biāo)，全力以赴推進醫(yī)保各項重點任務(wù)落地落實。