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  縣醫(yī)療保障局2024年上半年工作總結(jié)及下半年工作計劃

  二、下半年工作計劃 （一）切實做好城參保籌資工作。推動實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保全覆蓋，通過強化醫(yī)保政策宣傳，優(yōu)化參保繳費服務(wù)，充分調(diào)動群眾基本醫(yī)保參保繳費積極性，確保城鄉(xiāng)居民參保率不低于98％，農(nóng)村脫貧戶、監(jiān)測戶及困難群眾100％參保，圓滿完成2024年度參保籌資工作。（二）優(yōu)化醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦。深化“最多跑一次”改革，推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，復(fù)制推廣***區(qū)“********”專項改革模式，繼續(xù)下沉高頻服務(wù)事項，在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）的基礎(chǔ)上，將經(jīng)辦服務(wù)的觸角延伸至小區(qū)物業(yè)，銀行、保險公司等第三方機構(gòu)，打通服務(wù)群眾“最后一公里”，切實提升我縣醫(yī)療保障治理能力和治理水平。（三）建立健全基金監(jiān)管長效機制。持續(xù)強化全覆蓋日常監(jiān)督檢查，加大對欺詐騙保行為的查處力度，加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度，維護醫(yī)?；鸢踩?。每月專項巡查5—6家定點醫(yī)療機構(gòu)，每周常態(tài)化檢查4家藥店或診所的進(jìn)、銷、存情況，確保達(dá)到定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查。

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  2024年上半年XX市醫(yī)療保障局城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障工作情況總結(jié)

  三、不斷打造醫(yī)保優(yōu)質(zhì)窗口醫(yī)保服務(wù)大廳嚴(yán)格按照”六統(tǒng)一”的服務(wù)路徑和”四最”的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，通過綜合柜員制，實現(xiàn)”一窗通辦、一次性告知和最多跑一次”的服務(wù)目標(biāo)，積極地向每一位參保群眾講解醫(yī)保相關(guān)政策，認(rèn)真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參保群眾帶著不滿和疑惑離開。我局為提升窗口服務(wù)質(zhì)量和效率，采取多種辦法抓窗口隊伍建設(shè)：一是堅持日常學(xué)習(xí)促業(yè)務(wù)。凡是上級醫(yī)保部門下發(fā)的文件，窗口人員都要及時學(xué)習(xí)，通過不斷學(xué)習(xí)新的政策，熟練掌握業(yè)務(wù)知識，杜絕在辦理業(yè)務(wù)過程中因理論知識和工作流程掌握不到位造成差錯。二是選派窗口人員外出學(xué)習(xí)禮儀。從著裝規(guī)范、文明用語、眼神表情等細(xì)節(jié)入手，塑造醫(yī)保人的良好形象，達(dá)到提升整體窗口服務(wù)水平。三是樹牢廉潔意識。我局利用周五例會，集中觀看警示教育片，以杜絕工作人員“吃拿卡要”、“勾結(jié)黑中介”、“臉難看、話難聽、事難辦”、“怕、慢、假、庸、散”等窗口腐敗問題。四是醫(yī)保窗口持續(xù)開放，7天不間斷服務(wù)。在新農(nóng)合管理中心剛成立時就設(shè)有醫(yī)保窗口，無論周末還是節(jié)假日均有工作人員值班，至今依然如此，并且上午推遲半小時下班，下午提前半小時上班。

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  市醫(yī)療保障局2024年上半年城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保障工作情況總結(jié)

  一、扎實推進(jìn)大病政策，提高保障水平自成立醫(yī)療保障局醫(yī)療開始實施市級城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌以來，我市嚴(yán)格執(zhí)行《*市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)*市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）的通知》、《*市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施細(xì)則（試行）》及相關(guān)文件要求，享受全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診和住院待遇政策。以保大病、保住院為目標(biāo)，著力提高基本統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌報銷比例。基本醫(yī)保統(tǒng)籌報銷部分，一方面降低住院起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費用統(tǒng)籌報銷起付線由原來每次住院1000元調(diào)整為年度內(nèi)首次在基層醫(yī)療機構(gòu)住院500元、在二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院1000元，第二次住院起降低50％；另一方面上調(diào)分段支付比例，參保對象經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診在市外二級醫(yī)療機構(gòu)住院的，由個人自付5％后，發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)費用報銷比例按不同分段分別提高10個百分點和20個百分點。

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  縣醫(yī)保局2024年上半年工作總結(jié)及下半年工作計劃

  （三）建立健全基金監(jiān)管長效機制。持續(xù)強化全覆蓋日常監(jiān)督檢查，加大對欺詐騙保行為的查處力度，加強對欺詐騙保線索的發(fā)現(xiàn)和受理，建立線索督辦和查處反饋制度，維護醫(yī)保基金安全。每月專項巡查5—6家定點醫(yī)療機構(gòu)，每周常態(tài)化檢查4家藥店或診所的進(jìn)、銷、存情況，確保達(dá)到定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋檢查。嚴(yán)格外傷報銷。下半年，對市外外傷進(jìn)行全覆蓋調(diào)查，探索逐步劃將縣內(nèi)外傷調(diào)查權(quán)限下放至定點醫(yī)療機構(gòu)，定期抽取百分之十的外傷醫(yī)保報銷進(jìn)行稽核。持續(xù)深化xxx醫(yī)?；鸨O(jiān)管合作，夯實醫(yī)?；鹇?lián)合檢查機制、醫(yī)?；鸨O(jiān)管智力資源共享機制、欺詐騙保案件線索通報機制等，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。（四）持續(xù)強化醫(yī)藥服務(wù)管理。嚴(yán)格執(zhí)行2022年國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，推進(jìn)藥品耗材招標(biāo)采購和醫(yī)療服務(wù)、藥品價格改革，落實醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。開展口腔種植價格專項治理工作，規(guī)范實施平臺采購，引導(dǎo)口腔診所參照公立醫(yī)療機構(gòu)單顆常規(guī)種植牙醫(yī)療服務(wù)價格。

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  縣醫(yī)保局2023年上半年工作總結(jié)及下半年工作計劃

  一、工作開展情況（一）持續(xù)做好參保擴面工作。一是組織城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保繳費*人，共計收繳參保費用*萬元，參保率在*%以上，全市排第一。二是完成了對特困人員、農(nóng)村低收入人口、已穩(wěn)定脫貧人口、防止返貧監(jiān)測對象等重點人員資助參保工作，資助參保*人，資助金額*萬元。三是全面清理城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保問題，通過大數(shù)據(jù)篩查，對居民省內(nèi)重復(fù)參保進(jìn)行了清理退費，共計退費*人次，退費金額*元。（二）持續(xù)提升醫(yī)保待遇水平。全面落實基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、職工大額醫(yī)療費用報銷等醫(yī)保待遇。2023年上半年，累計減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)*億元，從中受益*人次，其中：城鄉(xiāng)居民報銷*人次，基本醫(yī)療保險報銷*萬元，大病保險報銷*萬元，醫(yī)療救助*人次，救助金額*萬元，完成頂梁柱公益保險理賠*人次，理賠金額*萬元，職工醫(yī)療保險報銷*人次，報銷*萬元。（三）持續(xù)強化基金監(jiān)管。一是*月開展以“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護線”為主題的集中宣傳月活動，有效利用電視臺、QQ群、微信群等媒體鞏固拓展線上宣傳渠道，深入開展進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)藥店、進(jìn)社區(qū)等一系列宣傳活動，線下開展政策宣講*余次，覆蓋*余人次，發(fā)放宣傳資料*萬余份。二是全方位開展醫(yī)療保障基金使用情況自查工作，自查發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?家，共涉及違規(guī)定點醫(yī)療機構(gòu)主動退還費用*萬元。三是對2023年三假專項整治中存在超物價標(biāo)準(zhǔn)收費、超限制用藥、重復(fù)收費、串換診療項目等違規(guī)行為的*家定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行了處理，向縣紀(jì)委監(jiān)委移送問題線索*個，追回醫(yī)?；?萬元，處違約金*萬元。

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  醫(yī)療保障局長在全市2024年上半年工作總結(jié)暨重點任務(wù)推進(jìn)會議上的講話

  四是全面提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)能力。一要實現(xiàn)“參保信息查詢、個人賬戶支取、異地備案、慢特病認(rèn)定”等X項高頻業(yè)務(wù)事項“同城通辦”，繼續(xù)推行XX項醫(yī)保事項“一門一窗一網(wǎng)”通辦、“醫(yī)保小妹”服務(wù)熱線24小時接受咨詢、“周末值守”等暖心舉措。春節(jié)前后深入返鄉(xiāng)人員集中的鄉(xiāng)村，宣政策、講流程、辦業(yè)務(wù)，打造百姓家門口的醫(yī)保服務(wù)站臺。而要開展“醫(yī)保巡演下基層”“政策打包進(jìn)網(wǎng)絡(luò)”“掃碼知醫(yī)?！薄奥?lián)手商會送政策”等多種形式線上線下宣傳活動，提升政策知曉率。要服務(wù)社會發(fā)展大局。三藥落細(xì)落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助政策，防范化解因病致貧返貧風(fēng)險，促進(jìn)鄉(xiāng)村振興；爭取將更多的中成藥、醫(yī)院制劑納入醫(yī)保目錄，醫(yī)保支付方式改革向中醫(yī)適宜技術(shù)合理傾斜，支持中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，助力“六一戰(zhàn)略”加速實施。四要隊伍建設(shè)上再加強。

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