區(qū)醫(yī)保局2024年上半年工作總結(jié)和下半年工作安排

2024年上半年，我局堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想為工作主線，統(tǒng)籌抓好疫情防控和醫(yī)保本職工作，醫(yī)保待遇保水平穩(wěn)步提高，醫(yī)藥供給側(cè)改革成效顯著，醫(yī)保支付方式改革不斷深化，醫(yī)?；鵻x全防線全力筑牢，醫(yī)保公共服務(wù)水平持續(xù)提升?，F(xiàn)將2024年上半年工作總結(jié)及下半年工作計(jì)劃報(bào)告如下：

一、2024年上半年工作總結(jié)

（一）疫情防控責(zé)任壓實(shí)壓細(xì)

1、落實(shí)疫情防控政治責(zé)任。落實(shí)新冠肺炎救治保障、費(fèi)用結(jié)算、藥品供應(yīng)保障等，從醫(yī)保基金中落實(shí)疫苗采購費(fèi)用512.06萬元，按月進(jìn)行撥付，確保救治保障和疫情防控工作有序開展。落實(shí)疫情期間社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)援企穩(wěn)崗措施，針對受疫情影響確實(shí)無力足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的中小微企業(yè)等，可依申請予以緩繳，緩繳期限不超過3個(gè)月。

2、落實(shí)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。配合區(qū)市場監(jiān)管局督導(dǎo)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店加強(qiáng)”一退兩抗”藥品銷售監(jiān)管，患者到醫(yī)保定點(diǎn)藥店購買”一退兩抗”藥品，必須持二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方，并帶身份證實(shí)名登記，保管好處方，并反饋屬地備查。

3、落實(shí)醫(yī)保部門職能責(zé)任。及時(shí)向社會(huì)發(fā)布參保人員疫情期間辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)公告，推行”網(wǎng)上辦”“掌上辦”“電話辦”等，減少人員流動(dòng)實(shí)現(xiàn)”不見面辦”，疫情期間共辦理職工轉(zhuǎn)診備案、慢性病年審、新生兒參保、職工征繳等業(yè)務(wù)877件。督導(dǎo)區(qū)內(nèi)”雙通道”藥店嚴(yán)格落實(shí)國家規(guī)定的長處方制，一次處方最長可使用3個(gè)月，減少就診頻次實(shí)現(xiàn)”便民辦”。做好醫(yī)保經(jīng)辦大廳和醫(yī)藥”兩定機(jī)構(gòu)”清潔消毒等，現(xiàn)場醫(yī)保業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)”放心辦”。

4、落實(shí)疫情防控包保責(zé)任。全局干部職工下沉社區(qū)抗疫一線，深入鼓樓街道、平橋鄉(xiāng)4個(gè)社區(qū)、12個(gè)居民小區(qū)參與疫情防控包保，與街道、社區(qū)和物業(yè)等共同落實(shí)小區(qū)進(jìn)出管理、重點(diǎn)人員管控、全員核酸檢測、生活物資配送等工作。承擔(dān)西海酒店、新皋城酒店2個(gè)疫情隔離點(diǎn)管理，并成立臨時(shí)黨支部，扎實(shí)做好信息聯(lián)絡(luò)、人員轉(zhuǎn)運(yùn)、防控消毒、醫(yī)療廢物處置等工作。

（二）醫(yī)保脫貧攻堅(jiān)成果與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接

1、加大重點(diǎn)人群信息管理。完善特困人員、低保對象等農(nóng)村低收入人口臺(tái)賬及鄉(xiāng)村振興部門返貧致貧人口、監(jiān)測人口臺(tái)賬，定期由區(qū)民政部門、鄉(xiāng)村振興部門向我局推送，對新增和清退重點(diǎn)人群進(jìn)行參保狀態(tài)核查、系統(tǒng)標(biāo)識(shí)等更新維護(hù)，確保政策按標(biāo)執(zhí)行。

2、鞏固鄉(xiāng)村振興工作成效。開展全區(qū)醫(yī)療保障成效集中排查，強(qiáng)化銜接政策宣傳，落實(shí)分類參保資助，優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)。截至6月底，區(qū)財(cái)政統(tǒng)一安排特困供養(yǎng)人員、低保對象、監(jiān)測人口等七類特殊人群參保12.37萬人，財(cái)政資助金額2691.872萬元，重點(diǎn)救助對象參保率100％，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)人群基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障全覆蓋。

（三）醫(yī)保民生工程措施有力

1、健全待遇保障機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行xx市2024年重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助工程，完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等三重待遇保障制度體系和工作機(jī)制。

2、健全信息管理機(jī)制。聯(lián)合稅務(wù)部門做好2024年度參保清算工作，對個(gè)人繳費(fèi)人數(shù)、稅務(wù)入庫人數(shù)、信息錄入人數(shù)等開展比對匯審，做到應(yīng)收盡收、應(yīng)繳盡繳、應(yīng)錄盡錄，人款相符，切實(shí)保障參保群眾醫(yī)保待遇。截至6月底，已處理漏錄人員390余人次，雙重參保退費(fèi)人員240余人次。

3、健全經(jīng)辦推進(jìn)機(jī)制。調(diào)整充實(shí)醫(yī)保民生工程領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)保民生工程聯(lián)絡(luò)員工作機(jī)制，成立醫(yī)保民生工程工作專班，增加專門力量，明確職能分工，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)配合，保障工作有效銜接。加強(qiáng)對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街、高新區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保民生工程業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保高質(zhì)量完成醫(yī)保民生工程年度目標(biāo)任務(wù)。按照責(zé)任清單和進(jìn)度安排，按月調(diào)度項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度，全力推進(jìn)目標(biāo)落實(shí)。

4、健全宣貫促進(jìn)機(jī)制。組織業(yè)務(wù)人員深入轄區(qū)23家鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展”兩病”門診用藥政策宣傳和”醫(yī)保進(jìn)病房”服務(wù)，擴(kuò)大醫(yī)保政策知曉率。5月，赴韓擺渡鎮(zhèn)集中開展民生工程宣傳月活動(dòng)，督察醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策落實(shí)情況。6月，在全區(qū)范圍內(nèi)開展醫(yī)保政策督查全覆蓋，打通醫(yī)保政策落地”最后一公里”。

（四）醫(yī)保待遇保障水平穩(wěn)步提升

1、基本醫(yī)保制度不斷健全。一是落實(shí)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診和住院待遇政策。提高基本醫(yī)保待遇水平，強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)高血壓、糖尿病（下簡稱”兩病”）門診用藥保障和健康管理，切實(shí)降低”兩病”并發(fā)癥、合并癥風(fēng)險(xiǎn)。二是執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法，落實(shí)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入與門診費(fèi)用報(bào)銷同步改革、同步轉(zhuǎn)化，切實(shí)解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題。三是解決破產(chǎn)企業(yè)改制醫(yī)療保障問題，按時(shí)報(bào)送周報(bào)表、測算醫(yī)保費(fèi)用。目前已完成2家單位、4家公司等破產(chǎn)企業(yè)122人的醫(yī)保測算工作。

2、大病保險(xiǎn)待遇不斷提升。完善大病保險(xiǎn)保障政策，大病保險(xiǎn)最低合規(guī)費(fèi)用段支付比例穩(wěn)定在60％左右。對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實(shí)施傾斜支付，較普通參保居民起付線降低50％、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、繼續(xù)取消封頂線。指導(dǎo)承保公司開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，落實(shí)專人經(jīng)辦、流程明確、時(shí)限縮短、按月兌付工作機(jī)制。

3、醫(yī)療救助體系不斷完善。完善全市統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助政策，明確費(fèi)用救助范圍，對特困人員、低保對象和返貧致貧人口實(shí)施傾斜救助，對支出型低收入困難家庭實(shí)施依申請醫(yī)療救助。完善醫(yī)療救助信息化系統(tǒng)和審核軟件，實(shí)行與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，對依申請醫(yī)療救助結(jié)算實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)規(guī)范審核。

（五）醫(yī)藥管理服務(wù)日益完善

1、規(guī)范”兩定”協(xié)議管理。實(shí)行”兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)簽盡簽、動(dòng)態(tài)調(diào)整，2024年續(xù)簽”兩定”醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議218家，新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1家、定點(diǎn)零售藥房18家。加強(qiáng)4家”雙通道”藥店日常管理，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥”雙通道”機(jī)制落地落實(shí)。

2、嚴(yán)格”兩定”機(jī)構(gòu)監(jiān)管。貫徹落實(shí)《全省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本（試行）》，嚴(yán)格規(guī)范”兩定”機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理、藥品進(jìn)銷存和財(cái)務(wù)管理等醫(yī)藥服務(wù)行為。推進(jìn)醫(yī)保信用管理制度建設(shè)，開展兩定機(jī)構(gòu)2021年度考核。

3、深化醫(yī)保支付改革。持續(xù)推進(jìn)RG付費(fèi)改革試點(diǎn)，完成與世立醫(yī)院簽訂RG補(bǔ)充協(xié)議。積極開展”日間病床”試點(diǎn)。

4、優(yōu)化醫(yī)共體醫(yī)保結(jié)算。成立醫(yī)共體基金管理領(lǐng)導(dǎo)組，加強(qiáng)醫(yī)共體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金撥付管理，規(guī)范市級(jí)平臺(tái)、醫(yī)共體內(nèi)部、醫(yī)共體之間、非醫(yī)共體成員、市外就診醫(yī)院等基金結(jié)算，督促醫(yī)共體牽頭醫(yī)院對有關(guān)民營醫(yī)院做好基金核付工作，激發(fā)內(nèi)生控費(fèi)動(dòng)力，促進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)。

（六）醫(yī)藥價(jià)格和招采改革有序開展

1、推進(jìn)藥品集中招采。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真完成各批次集采藥品和耗材在平臺(tái)系統(tǒng)的報(bào)量工作，對報(bào)量低于上年約定采購量的進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。及時(shí)在省醫(yī)保局藥采平臺(tái)，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購計(jì)劃進(jìn)行審核，分析各批次藥品采購情況和進(jìn)度，提醒督促各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成集采藥品的采購和入庫。開展中藥飲片省際聯(lián)盟采購的相關(guān)數(shù)據(jù)填報(bào)，做好第六批國家組織藥品集中采購（胰島素專項(xiàng)）的落地實(shí)施。

2、強(qiáng)化醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管。落實(shí)藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。及時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)新冠病毒核酸檢測降價(jià)等價(jià)格調(diào)整文件，多次下調(diào)核酸檢測價(jià)格，配合做好大規(guī)模篩查和常態(tài)化檢測工作，降低群眾負(fù)擔(dān)和社會(huì)成本。加強(qiáng)定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格指導(dǎo)，指導(dǎo)世立醫(yī)院新開展肺癌根治術(shù)等11項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行試行價(jià)格申報(bào)。

（七）醫(yī)?；鸨O(jiān)管成效顯著

1、推進(jìn)依法行政。充實(shí)區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管中心工作人員2名，加強(qiáng)醫(yī)?；鸷托畔⒒ㄔO(shè)工作。與區(qū)公安分局聯(lián)合，加強(qiáng)涉嫌欺詐騙取醫(yī)?；鸢讣扑?、案件受理、立案審查、跨區(qū)域案件管轄等工作。明確醫(yī)保稽核和法制審核專門人員，組織2人參加2024年度行政執(zhí)法資格考試，完成33人執(zhí)法證件年度審驗(yàn)，依法開展醫(yī)保行政執(zhí)法工作。

2、落實(shí)日常監(jiān)管。定期組織開展住院病歷評(píng)查，對年11月至2024年5月全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工醫(yī)保住院和門診病案進(jìn)行數(shù)字比對、審核、結(jié)算；對居民醫(yī)保按照10％比例進(jìn)行抽查。對醫(yī)保基金使用異常的醫(yī)院或科室數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和監(jiān)控，及時(shí)進(jìn)行預(yù)警和提醒，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)。

3、開展專項(xiàng)治理。組織開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾和復(fù)審復(fù)核工作。針對2021年全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理第二輪現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和違規(guī)基金開展存量問題”清零行動(dòng)”。

4、深化主題活動(dòng)。開展醫(yī)保基金監(jiān)管進(jìn)病房活動(dòng)，對轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行費(fèi)用結(jié)算項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)情況進(jìn)行全覆蓋審核和檢查；針對”日間病房”等費(fèi)用支付及結(jié)算情況、在院病人是否存在掛床住院、病案書寫是否及時(shí)、診療是否規(guī)范等進(jìn)行全覆蓋核查，共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)45家，下發(fā)稽核通知書25份，檢查覆蓋率100％。

5、廣泛宣傳發(fā)動(dòng)。舉辦基金監(jiān)管相關(guān)政策講座，系統(tǒng)解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第735號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局第2號(hào)令）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局第3號(hào)令）等相關(guān)法律法規(guī)。宣傳月期間發(fā)放宣傳畫600張，醫(yī)保知識(shí)宣傳折頁發(fā)放1萬冊，開展打擊欺詐騙保宣傳暨義診1次，現(xiàn)場解答群眾咨詢200余人次。

（八）醫(yī)保信息化建設(shè)穩(wěn)步推進(jìn)

1、加快新舊醫(yī)保系統(tǒng)精準(zhǔn)銜接。按時(shí)完成醫(yī)保信息化各種接口改造的協(xié)調(diào)工作，積極與工程師進(jìn)行對接，及時(shí)解決對接過程中出現(xiàn)的疑難問題，截至6月底，醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)接口聯(lián)調(diào)測試已基本完成。扎實(shí)做好醫(yī)保專網(wǎng)割接和歷史數(shù)據(jù)遷移工作，確保各網(wǎng)絡(luò)運(yùn)營商均可接入醫(yī)保專網(wǎng)，嚴(yán)格數(shù)據(jù)操作權(quán)限，限定數(shù)據(jù)使用范圍，跟蹤記錄數(shù)據(jù)流向，切實(shí)做好數(shù)據(jù)儲(chǔ)存介質(zhì)管理，在實(shí)現(xiàn)信息共享的同時(shí)，確保數(shù)據(jù)不外泄，不遺失。穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)療保障財(cái)務(wù)一體化服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)，目前農(nóng)行、中行、建行已完成銀行醫(yī)保專網(wǎng)接入。

2、強(qiáng)化醫(yī)保電子憑證場景應(yīng)用。加大電子醫(yī)保憑證應(yīng)用和推廣工作，上半年全區(qū)醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)568319、激活率63.42％，達(dá)到市局要求標(biāo)準(zhǔn)。2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式啟用醫(yī)保綜合服務(wù)終端設(shè)備（醫(yī)保刷臉設(shè)備）4臺(tái)，截至6月底，共完成2292筆業(yè)務(wù)，辦結(jié)業(yè)務(wù)數(shù)全市第一。

3、推進(jìn)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)工作。對標(biāo)國家和省市工作要求，扎實(shí)推進(jìn)15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)落地應(yīng)用，截至6月底，xx世立醫(yī)院、xx區(qū)婦幼保健院機(jī)構(gòu)等二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼全場景綜合應(yīng)用率100％。

（九）醫(yī)保干部隊(duì)伍能力建設(shè)不斷加強(qiáng)

1、加強(qiáng)思想建設(shè)。按月組織開展黨組理論中心組（擴(kuò)大）學(xué)習(xí)會(huì)議、機(jī)關(guān)支部主題黨日活動(dòng)、醫(yī)保政策培訓(xùn)，采取領(lǐng)學(xué)宣講、黨課輔導(dǎo)、交流討論等方式，全員參與學(xué)習(xí)活動(dòng)，今年以來共召開中心組（擴(kuò)大）學(xué)習(xí)會(huì)議5次，開展主題黨日活動(dòng)5次，召開醫(yī)保專題黨課2次，醫(yī)保政策培訓(xùn)12場。

2、推進(jìn)主題教育。扎實(shí)開展”以人民為中心的發(fā)展思想”專題學(xué)習(xí)教育，成立專題領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，召開動(dòng)員大會(huì)，開展專題研討8次。開展醫(yī)保政策理論大練兵，組織為期一周的專題業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)，以業(yè)務(wù)骨干為授課人，不斷提升醫(yī)保部門干部素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。開展”醫(yī)保進(jìn)病房”主題實(shí)踐活動(dòng)，明確醫(yī)保政策、目錄指南、基金監(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)病房等重點(diǎn)任務(wù)，組織業(yè)務(wù)人員赴鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展”醫(yī)保進(jìn)病房”服務(wù)，領(lǐng)導(dǎo)班子帶隊(duì)開展政策宣講。